Фирменный бланк или угловой штамп организации 
с указанием юридического адреса
 
Исходящий номер документа
Дата	                                           Приложение к распоряжению
      Комитета по труду и занятости 
                                          населения Санкт-Петербурга
                                          от_____________№_______ 
              инн	
                         идентификационный номер организации
              оквэд	
                        код вида экономической деятельности организации	

СПРАВКА
о среднем заработке для определения размера пособия по безработице (стипендии)
Выдана гр.	
в том, что он (она) выполнял (ла) работу, проходил (ла) службу
с	 по 	
______________________________________________________________________________________________________________
наименование предприятия, организации, № в/ч и т.д.
Средний заработок за последние три месяца, составил _________________________руб.____________коп.
__________________________________________________________________________________________________________________
сумма цифрами и прописью
Расчет среднего заработка производится в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для определения размера пособия по безработице и стипендии, выплачиваемой гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости. (Постановление Министерства труда и социального развития РФ от 12.08.2003 г. № 62).
В течение 12 месяцев, предшествующих увольнению имел(а) ________ календарных недель оплачиваемой работы (службы) (включаются периоды за которые выплачивалась заработная плата (денежное довольствие)             и работал(а) на условиях 
полного рабочего дня (недели):____________час. в день, __________дней в нед.
                                                    указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней в неделю
                                             С_______________________________ПО_______________________________  

на условиях неполного рабочего дня (недели): 	час. в день,	дней в нед.
                                                                        указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней в неделю
                                                                      С_______________________________ПО_______________________________	  
______________________________ _________________________________________________________________________
указать статью ТКРФ, на основании которой установлен неполный рабочий день (неделя)
Наличие в течение  двенадцати  месяцев,  предшествующих  увольнению,  периодов, не включенных во время оплачиваемой работы (отпуск по уходу за ребенком до достижения им 1,5 или 3-х лет, отпуск без сохранения заработной платы, время простоя, вынужденного прогула по вине работника, временная нетрудоспособность, в том числе отпуск по беременности и родам, и другие периоды, когда заработная плата не выплачивалась (указать периоды):
	 	
с	по____________________        ____________________________________________________________________________
                                                                                                           (причина)
с	по____________________        _________________________________________________________	_
                                                                                                           (причина)
с	по	      	_
                                                                                                           (причина)
с	по	      	_
                                                                                                           (причина)
с	по	      	_
                                                                                                           (причина)
с	по	      ________	_
                                                                                                           (причина)
с	по	      	_
                                                                                                           (причина)                                                             

Руководитель организации______________________/________________________________________________
         подпись                                          Ф.И.О.
Главный (старший) бухгалтер_______________________/_____________________________________________
           подпись                                         Ф.И.О.
                                М.П.
                                                     Телефон для справок_______________________________	

В соответствии с действующим законодательством РФ ответственность за достоверность сведений, указанных в справке, несут руководитель и главный бухгалтер организации. Заполнение всех предложенных реквизитов справки является обязательным